АНКЕТА
О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ

Заполняется в случае, если заявитель выразил желание заключить социальный контракт.

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:	
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет	

						
 
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):	

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей:

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:	
№ п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)	
1								
2								
3								
4								
 
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ___________ рублей, удержанные по исполнительному листу от
_______________ № __________, в пользу 	
	
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь:        кв.м, форма собственности: «                                           », число комнат:     .

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть);
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и 
т.д. - подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность	

 
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель 	
Супруг (супруга) 	
Дети 	
Другие родственники 	

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Специалист ОГКУ "УСЗН по Шелеховскому району":
					
(дата)		(Ф.И.О.)		(подпись)