Руководителю ОГКУ "УСЗН по Шелеховскому району"		
от		,	
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
проживающего(ей) по адресу:
	
Район, город,поселок		
	,	
улица		,	
дом		, кв.		,	
тел.:		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в связи (выбрать одно из обстоятельств):
С длительным лечением – в сумме		рублей;	
с дорогостоящим лечением – в сумме		рублей;	
С утратой (повреждением) движимого имущества – в сумме		рублей;	
с повреждением жилого помещения – в сумме		рублей;	
с утратой (разрушением) жилого помещения, – в сумме		рублей;	
с получением образования по очной форме обучения за счет бюджетных ассигнований федерального 	
бюджета, областного бюджета – в сумме		рублей;	
в остальных случаях – в сумме		рублей;	
	
Состав семьи (указать Ф.И.О., дату рождения, отношение к заявителю):
	•		
	•		
	•		
	•		
 
Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода 	Период	Сумма	

				

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ 
«О государственной социальной помощи»: получаю/не получаю.
Сведения о принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве собственности:

Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):
социальное пособие		
Натуральная помощь(продукты питания, одежда, обувь и др.)		
	
Способ доставки государственной социальной помощи в виде социального пособия: 	
(почта, иная организация)		
Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю/не желаю.
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта1:
1)				(подпись)	

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки, с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Анкета о семейном и материально-бытовом положении прилагается (в случае заключения социального контракта).
		
Дата	Подпись