Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Шелеховскому району»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
Оплата в размере 50% стоимости лекарств, приобретаемых по рецептам врачей	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 17 Декабря 2008 года № 105-оз«О МЕРАХ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ВЕТЕРАНОВ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 9.05.1945 не менее 6 месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	

 Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
  
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

	
заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением 	

Дата.                                                                                                __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя