Директору ОГБУ «УСЗСОН по Шелеховскому району»    
Мирошниковой Маргарите Анатольевне 	
От __________________________________________	
(Ф.И.О. полностью)	
Зарегистрированного (ой) по адресу:
______________________________________________	
_____________________________________________	
	
Проживающего (ей) по адресу:	
_____________________________________________	
_____________________________________________	
Паспорт _____________________________________	
Выдан ______________________________________	
Контактный телефон: _________________________	

Заявление
о предоставлении компенсации части стоимости путевки в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей

Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки в
_______________________________________________________________________________________________,
(наименование организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей)
расположенный (ую) ____________________________________________________________________________,
приобретенной за счет собственных средств для ребенка _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации, на который прошу перечислить денежные средства:
ИНН ____________________ (10 знаков) КПП _______________ (9 знаков) БИК ___________ (9 знаков)
Кор. счет ___________________________________ (20 знаков)
Р/ счет или лицевой: _________________________________________ (20 знаков) - р/счет банка ___________________________________________ (20 знаков) - счет получателя на сбер. книжку или __________________________________________________________ (16 знаков) - счет получателя на пластик. карточку
Банк получателя ____________________________________________________________________________
Я проинформирован (а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений.
К заявлению прилагаю:
1) документ, удостоверяющий личность и подтверждающий полномочия заявителя;
2) свидетельство о рождении ребенка;
3) паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);
4) копию путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей;
5) документы, подтверждающие доход заявителя и членов его семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения в уполномоченное учреждение (справка о заработной плате с места работы (основной и по совместительству), справка о пособиях, пенсиях, других видах доходов, документ о признании гражданина безработным и размере получаемого им пособия по безработице - для безработных граждан).
В срок не позднее одного месяца со дня окончания пребывания ребенка в организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей, обязуюсь представить:
1) оригинал обратного (отрывного) талона к путевке в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей;
2) оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты стоимости путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей (платежное поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);
3) справку с места работы о том, что не получал путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, в текущем году или о сумме частичной компенсации работодателем стоимости приобретенной путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей.
На обработку персональных данных о себе и получателе социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 годя №152-ФЗ «О персональных данных» 

согласен/не согласен (нужное подчеркнуть)

"____" _____________ 20___ г.	___________	____________________________________	
	(подпись)	(расшифровка)